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Tipo Derivacion
Apellido
Nombre
Tipo Documento
Número Documento
Fecha Nacimiento
Edad
Obra Social
Politraumatismo
Diagnóstico
1. TEC sin pérdida de conocimiento. 2. Contusión cerebral frontal derecha con estigma hemorrágico. 3. Hematoma subdural frontal derecho de pequeño volumen. 4. Fractura de cigomático derecho.
Resumen Historia Clínica
Paciente que ingresa a UTI proveniente de Guardia por TEC secundario a accidente en motocicleta, ocurrido el día sábado. Refiere caída al intentar esquivar un perro, con impacto directo sobre región facial, sin casco y aparentemente sin pérdida de conocimiento. Consulta posteriormente por insistencia familiar. Al ingreso vigil, lúcido, Glasgow 15/15, sin focalidad neurológica. Se realiza TC de encéfalo y macizo facial, evidenciándose contusión frontal derecha con estigma hemorrágico y pequeño hematoma subdural frontal derecho, sin desplazamiento de línea media, con sistema ventricular libre. Se evidencia además fractura de cigomático y probable fractura de piso de órbita derecha. Ingresa a UTI para neurovigilancia estricta, medidas neuroprotectoras y valoración por Neurocirugía. Diagnósticos: 1. TEC sin pérdida de conocimiento. 2. Contusión cerebral frontal derecha con estigma hemorrágico. 3. Hematoma subdural frontal derecho de pequeño volumen. 4. Fractura de cigomático derecho. Signos vitales: TA 178/106 mmHg / FC 78 Ipm/FR 19 rpm / SatO2 98% AA/T° 36 °C. Examen físico: Cardiovascular: Hemodinámicamente compensado, R1-R2 rítmicos y regulares, sin soplos, sin signos de fallo de bomba. Niega angor o equivalentes. Respiratorio: Ventilación espontánea, buena mecánica ventilatoria, adecuada entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados, sin requerimiento de O? suplementario. Abdomen: Plano, blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, RHA presentes, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades: Sin edemas, adecuada perfusión periférica, tono y trofismo conservados, moviliza los cuatro miembros. Neurológico: Vigil, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15. Sin foco motor ni sensitivo ni signos meníngeos. Hemorragia subconjuntival derecha, hematoma palpebral derecho, leve aumento de volumen facial y escoriación en puente nasal. Estudios complementarios: TC de encéfalo: línea media conservada, sistema ventricular libre, sin signos tomográficos de isquemia aguda. Hiperdensidad frontal derecha compatible con contusión frontal con componente hemorrágico y pequeño hematoma subdural derecho. TC macizo facial: fractura de cigomático derecho y probable fractura de piso orbitario derecho. Comentario: Paciente con TEC y trauma facial secundario a accidente en motocicleta, actualmente Glasgow 15/15 y sin déficit neurológico focal. TC evidencia contusión frontal hemorrágica asociada a pequeño hematoma subdural derecho, sin efecto de masa ni desplazamiento de línea media. Ingresa a UTI para neurovigilancia estricta, medidas antiedema/neuroprotectoras, controles neurológicos seriados y control evolutivo por imágenes. Se solicita valoración por Neurocirugía. Por fracturas faciales, valoración por especialidad correspondiente. Pronóstico sujeto a evolución neurológica.
Tipo Complejidad
Archivos Adjuntos
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