Mapa de camas

Fecha - Hora

Nombre

Matrícula

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Servicio derivante

Tipo Derivacion

Apellido

Nombre

Tipo Documento

Número Documento

Fecha Nacimiento

Edad

Obra Social

Politraumatismo

Diagnóstico

Resumen Historia Clínica

PACIENTE MASCULINO DE 40 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO DE GUARDIA POSTERIOR A
ACCIDENTE DE TRANSITO EN MOTOCICLETA, SIN UTILIZACION DE CASCO PROTECTOR HACE APROX 1 HR
DE EVOLUCION AL MOMENTO DE LA CONSULTA.
AL INGRESO PRESENTA HERIDA CORTANTE EN CUERO CABELLUDO. AL INTERROGATORIO SE EVIDENCIA
AMNESIA DEL EPISODIO TRAUMATICO Y DE ACONTECIMIENTOS PREVIOS OCURRIDOS DURANTE EL DIA,
ASOCIADO A EPISODIOS DE DESORIENTACION TEMPOROESPACIAL INTERMITENTE ALTERNANDO CON
PERIODOS DE LUCIDEZ Y RESPUESTAS COHERENTES. NIEGA CELFALEA , NAUSEAS Y VOMITOS.
DURANTE SU PERMANENCIA EN GUARDIA PRESENTA EPISODIO DE APROXIMANDAMENTE 40 SEGUNDOS
DE DURACION, CARACTERIZADO POR POSTURA TONICA ANORMAL, CON COMPROMISO BILATERAL DE
MIEMBROS SUPERIORES, SEGUIDO DE ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, PERMANECIENDO CON
OJOS ABIERTOS, DESORIENTADO Y SIN RESPONDER ADECUADMENTE AL INTERROGATORIO.
POSTERIORMENTE PRESENTA UN SEGUNDO EPISODIO DE CARCATERISTICAS TONICAS, RIGIDEZ
MUSCULAR GENERALIZADA, COMPATIBLE CLINICAMENTE CON CRISIS CONVULSIVA POSTRAUMATIVCA
RECURRENTE. SE ADMINSITRA LORAZEPAN POR VIA IM.
SE SOLICITÓ TC DE CRANEO, COLUMNA CERVICAL Y TORAX S/C
SE REALIZA INTUBACION OROTRAQUEAL, CON UTLIZACION DE MIDAZOLAN Y FENTANILO , Y CONEXION A
VENTILACION MECANICA . COLOCACION DE VIA CENTRAL. ADMINISITRACION DE 2 AMP DE PROPOFOL.
ULTIMOS PARAMETROS HEMODINAMICOS INFORMADOS : TA 110/70, SATO2 95%.
SE REALIZA TC DE CRANEO SIN CONTRASTE CUYA EVALUACION PRELIMINAR NO EVIDENCIA COLECCIONES
HEMORRAGICAS INTRACRANEALES VOLUMINOSAS, DESVIACION SIGNIFICATIVA DE LA LINEA MEDIA NI
EFECTO DE MASA IMPORTANTE. PENDIENTE INFORME DEFINITIVO.
POSTERIORMENTE , DURANTE SU PERMANENCIA EN SHOCK ROOM, PRESENTA NUEVO EPISODIO
CONVULSIVO, POR LO QUE SE INDICA Y COMIENZA ADMINISTRACION DE FENITOINA SODICA EV
CORRESPONDIENTES A 14 AMPOLLAS.
DADA LA PERSISTENCIA DEL COMPROMISO NEUROLOGICO Y LA PRESENCIA DE CRISIS CONVULSIVAS
POSTRAUMATICAS RECURRENTES, SE MANTIENEN SOSPECHA DE LESION CEREBRAL TRAUMATICA, CON
INDICACION DE EVALUACION NEUROQUIRÚRGICA URGENTE Y MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS.
SE SOLICITA LABORATORIO CON HEMOGRAMA, GLUCEMIA, UREA Y CREATININA, IONOGRAMA,
COAGULOGRAMA, NOMOGRAMA, LACTATO, CUERPOS CETONICOS EN ORINA.
PACIENTE EN ESTADO CRITICO, CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO,
MONITORIZACION CARDIORRESPIRATRIA CONTINUA, TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE.
SE SOLICITA DERIVACION PARA EVALUACION POR SERVICIO DE NEUROCIRUGIA.

Tipo Complejidad

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