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Tipo Derivacion

Apellido

Nombre

Tipo Documento

Número Documento

Fecha Nacimiento

Edad

Obra Social

Politraumatismo

Diagnóstico

Resumen Historia Clínica

PACIENTE MASUCLINO DE 19 AÑOS, TRAIDO AL SERVICIO DE GUARDIA POR SU MADRE, QUIEN REFIERE QUE EL PACIENTE, LUEGO DE REALIZAR ACTIVIDAD FISICA ( PARTIDO DE FUTBOL) REGRESO A SU DOMICILIO, SE ACOSTO Y POSTERIORMENTE PRESENTO EPISODIO DE PERDIDA DEL ESTADO DE CONCIENCIA, SIN RESPUESTA A ESTIMULOS VERBALES NI DOLOROSOS. NIEGA ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO DURANTE ACTIVIDAD FISICA.
AL INGRESO: PACIENTE CON COMPROMISO SEVERO DEL SENSORIO, SIN RESPUESTA INICIAL A ESTIMULOS DOLOROSOS. 
SIGNOS VITALES:
 - TA 160/100
 - FC 90LPM
 - 22 RPM
 - SO2 100
 - GLUCEMIA CAPILAR: 110 Mg/dl

EF: PACIENTE CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA. PUPILAS ISOCORICAS Y FOTORREACTIVAS. RESPIRACION ESPONTANEA, CON ADECUADA SATURACION PERIFERICA DE OXIGENO. SIN ANTECEDENTES TRAUMATICOS REFERIDOS.

SE PROCEDE A MONITORIZACION CLINICA, CONTROL DE SIGNOS VITALES Y SOLICITUD DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

ESTUDIOS REALIZADOS:
 GASOMETRIA ARTERIAL , PH 7.38, PCO2 37,9 ; PO2 105.6 ; HCO3 22,3 mmol/l;  eb -2,2; LACTATO 1,02 ; SIN ALTERACIONES ACIDOS BASES SGINIFICATIVAS

IONOGRAMA: NA 139,2 ; K 3.4 ; CL 105; CALCIO IONIZADO 1.16, GLUCEMIA 100

SE REALIZA TC DE CEREBRO SIN CONTRASTE. EN LA REVISION PRELIMINAR DE LAS IMAGENES NO SE IDENTIFICA HEMORRAGIA INTRACRANEAL EXTENSA, NI EFECTO DE MASA EVIDENTE. SE OBSERVA AREA HIPODENSA EN REGION TEMPORAL/ PERISILVIANA IZQUIERDA, PENDIENTE DE CARACTERIZACION E INFORME RADIOLOGICO DEFINITIVO.

PACIENTE PRESENTA RECUPERACION PARCIAL Y PROGRESIVA DE LA RESPUESTA VERBAL, INICIALEMENTE CON MARCADA SOMNOLENCIA Y DIFICULTAD PARA MANTENER APERTURA OCULAR. POSTERIORMENTE COMIENZA A RESPONDER A PREGUNTAS CON IMPORTNATE LETARGO Y VOZ ENTRECORTADA.
DURANTE LA OBSERVACION PRESENTA EPISODIO DE LLANTO Y VERBALIZA ASU MADRE SENTIMIENTOS DE TRISTEZA INTENSA.
PERSISTE LA NECESIDAD DE ESCLARECER LA ETIOLOGIA DEL EPISODIO DE ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA.

SE INDICA CONTINUAR OBSERVACION HOSPITALARIA CON MONITORIZACION CLINICA ,  EVALUACION POR NEUROLOGIA Y REVISION DE NEUROIMAGENES.

Tipo Complejidad

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