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Tipo Derivacion
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Fecha Nacimiento
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Politraumatismo
Diagnóstico
Diagnósticos 1. Síndrome de impregnación / deterioro del estado general. 2. Lesiones hepáticas indeterminadas, en estudio. 3. Adenomegalias abdominopélvicas, en estudio.
Resumen Historia Clínica
Paciente femenina de 78 años, antecedentes de CA de colon con colostomía, AR deformante, LES y demencia senil, postrada y crónicamente enferma. Cursa internación por síndrome de impregnación, negativismo a la ingesta, anemia e hipokalemia. Se alimenta por vía enteral mediante K108. TC TAP extrainstitucional evidencia lesiones hepáticas indeterminadas y adenomegalias abdominopélvicas, requiriendo completar caracterización. Valorada por Cirugía, quienes sugieren derivación a centro de mayor complejidad para estudios avanzados, eventual biopsia y valoración oncológica. Diagnósticos 1. Síndrome de impregnación / deterioro del estado general. 2. Lesiones hepáticas indeterminadas, en estudio. 3. Adenomegalias abdominopélvicas, en estudio. Signos vitales: TA 125/75 mmHg / FC 78 rpm / FR 17 rpm / SatO? 97% AA / T° 36,3 °C. Examen físico CV: Hemodinámicamente compensada, sin DVA, sin signos de fallo de bomba. RESP: VE en AA, buena mecánica ventilatoria, BEAB, sin ruidos agregados ni requerimiento de O?. ABD: Blando, depresible, indoloro, RHA+. Colostomía vital y funcionante. EXT: Hipotrofia muscular generalizada, sin edemas. Postrada. SNC: Somnolienta, hiporreactiva, escasa respuesta a estímulos, no colaboradora. Laboratorio 14/10: HTO 28% / LEU 29.100/GLU 151/UREA 64 / Cr 1,97/Na 149,4/K 3,84/TP 18,7 seg / Protrombina 56% / INR 1,57. Estudios complementarios: TC TAP con contraste extrainstitucional: lesión hepática en segmento II de aprox. 35×26 mm, heterogénea, con componente central isodenso y áreas hipodensas periféricas; segunda lesión de similares características en segmento IVa de 12x10 mm, ambas indeterminadas, sugiriendose RM con contraste para caracterización. Adenomegalias retroperitoneales e ilíacas descriptas en valoración quirúrgica. En tórax: ateromatosis aórtica extensa, ectasia aórtica hasta 34 mm, calcificaciones valvulares aórticas/coronarias, pequeños granulomas calcificados, atelectasias laminares bibasales, sin consolidaciones ni derrame pleural/pericárdico. Comentario: Paciente crónicamente enferma, postrada, actualmente hemodinámicamente compensada y ventilando espontáneamente en AA. Presenta leucocitosis marcada en ascenso (29.100), deterioro de función renal con Cr 1,97/Urea 64 e hipernatremia leve, por lo que requiere control de foco infeccioso, balance, diuresis, función renal e ionograma seriado. Ante antecedente de CA de colon y lesiones hepáticas/adenomegalias indeterminadas, cirugía indica derivación a centro de mayor complejidad para RM, eventual biopsia y valoración oncológica. Se gestiona cama UTI y traslado en UTIM con médico + bomba de infusión continua. Pronóstico reservado.
Tipo Complejidad
Archivos Adjuntos
c26ac750-4109-4ee8-80ef-45171ac6baa0.pdf
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