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Tipo Derivacion
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Número Documento
Fecha Nacimiento
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Obra Social
Politraumatismo
Diagnóstico
Diagnósticos: 1. TEC LEVE POTENCIALMENTE GRAVE 2. TRAUMA FACIAL
Resumen Historia Clínica
Paciente masculino de 41 años que ingresa trasladado por SAME desde vía pública posterior a colisión moto-moto, con casco, presentando TEC asociado a politraumatismo. Evaluado inicialmente en Guardia por equipo multidisciplinario, se mantiene vigil, lúcido, sin deterioro del sensorio, Glasgow 15/15 y sin foco motor. Se realiza TC de encéfalo evidenciándose importante neumoencéfalo bilateral, multiples fracturas facial a predominio ocular, motivo por el cual se decide ingreso a UTI para neuromonitoreo estricto y control evolutivo. Cirugía realiza toilette y sutura de heridas faciales. Rx de pelvis y TC de tórax sin hallazgos traumáticos relevantes. Diagnósticos 1. TEC LEVE POTENCIALMENTE GRAVE 2. TRAUMA FACIAL Examen físico Signos vitales: TA 125/75 mmHg / FC 78 Ipm / FR 18 rpm / SatO? 98% AA / afebril. CV: Hemodinámicamente compensado, sin requerimiento de drogas vasoactivas, sin signos de fallo de bomba. RESP: torax siemtrico con ventilación espontánea en AA, buena mecánica ventilatoria, sin requerimiento de O?. excoriacion en hemitorax izquierdo, tos efectiva. ABD: Blando, depresible, indoloro, sin signos de irritación peritoneal. EXT: Moviliza cuatro miembros, sin déficit motor evidente. CABEZA/CARA: rostro asimetrico por importante edema y enfisema subcutaneo de la hemicara derecha, edema bipalpebral derecha asociado a edema que condiciona cierre de parpados, no es posible valorar ojo derecho, herida cortante region peri- orbitaria derecha y herida cortante supraorbitaria derecha, se realizan suturas de las mismas, Ala nasal izq con epistaxis bilateral, herida cortante en region frontal, SNC: Vigil, lúcido, Glasgow 15/15, ojo izquierdo con pupilas isocorica reactiva a la luz, sin foco motor, sin delirium ni alteración actual del estado de conciencia, sin signos de hipertension endocraneana. Estudios complementarios: TC encéfalo: importante neumoencéfalo bilateral, multiples trazos fracturaciones a predominio de pared anterior y posterior de orbita derecha, hundimiento de pared de orbita izquierda, fractura de huesos propios de la nariz, sin desviacion de linea media ventriculos libres TC tórax: sin hallazgos traumáticos relevantes. Rx pelvis: sin hallazgos traumáticos. Paciente hemodinámicamente compensado, ventilando espontáneamente y actualmente sin deterioro neurológico, algido se inicia analgesia en infusion continua. Ingresa a UTI por TEC con importante neumoencéfalo bilateral, requiriendo neuromonitoreo estricto y controles neurológicos seriados. refiere dolor toracico izquierdo se realiza ecg sin signos de hipovoltaje con ritmo regular sinusal, fc:70 Ipm, qrs estrecho, st isonivelado. SE SOLICITA VALORACION POR VALORACION POR NEUROCIRUGIA POR PRESENCIA DE NEUMOENCEFALO A DETERMINAR CONDUCTA A SEGUIR. SE SOLICITA VALORACION POR MAXILOFACIAL POR PRESENCIA DE IMPORTANTE TRAUMATISMO FACIAL. SE SOLICITO INTERVENCION POLICIAL. continua bajo monitoreo neurológico estricto. control evolutivo.
Tipo Complejidad
Archivos Adjuntos
7b904f76-2f5b-4610-bc55-b504c39b3fb9.pdf
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