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Fecha - Hora

Nombre

Matrícula

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Servicio derivante

Tipo Derivacion

Apellido

Nombre

Tipo Documento

Número Documento

Fecha Nacimiento

Edad

Obra Social

Politraumatismo

Diagnóstico

Resumen Historia Clínica

Paciente con antecedente de demencia senil, con internación reciente y alta hospitalaria hace 3 días con diagnóstico de ACV y neumonía, con indicación de tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico. Según familiar, logró ingerir solamente una dosis/comprimido del tratamiento indicado. Se concurre a domicilio por deterioro del estado general y neurológico, presentando rechazo a la alimentación, ausencia de respuesta verbal y escasa interacción con el medio. Al examen se encuentra con apertura ocular espontánea, sin respuesta verbal y con respuesta motora ante estímulos dolorosos. No responde a órdenes ni establece comunicación verbal. Signos vitales: TA: 130/70 mmHg, T° 37,9 °C, glucemia capilar 144 mg/dl, FC 75 bpm.Exame físico: Paciente en regular estado general.Neurológicamente, apertura ocular espontánea, ausencia de respuesta verbal y respuesta a estímulos dolorosos.Aparato cardiovascular R1 - R2 normofonéticos, ritmo regular. Aparato respiratorio: BEAB (Buena Entrada de Aire Bilateral), digo, crépitos bibasales. Abdomen blando, depresible, indoloro, sin signos de irritación peritoneal. Resto del examen físico sin particularidades.

Tipo Complejidad

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