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Tipo Derivacion
Apellido
Nombre
Tipo Documento
Número Documento
Fecha Nacimiento
Edad
Obra Social
Politraumatismo
Diagnóstico
1.Politraumatismo por siniestro vial bicicleta-camión. 2. TEC con pérdida transitoria de conocimiento
Resumen Historia Clínica
Paciente masculino de 26 años, sin antecedentes patológicos ni medicación habitual referidos, trasladado por SAME posterior a siniestro vial bicicleta-camión, desconociéndose cinemática precisa. Según personal prehospitalario, es encontrado inconsciente, recuperando posteriormente el sensorio durante el traslado. Al ingreso refiere cefalea de gran intensidad, dolor en mano y tobillo derechos, negando náuseas y mareos. Se constata herida cortante occipital derecha, realizándose sutura. Evaluado por Cirugía y Traumatología, sin evidencia inicial de patología aguda con indicación quirúrgica. TC de encéfalo de ingreso sin lesiones agudas. Por antecedente de pérdida de conocimiento postraumática ingresa a UTI para neuromonitoreo y control evolutivo. Signos vitales Examen físico TA 120/70 mmHg / FC 78 Ipm / FR 18 rpm /SatO? 97% AA / T° 36,5 °C. CV: Hemodinámicamente compensado, R1-R2 rítmicos, normofonéticos, sin soplos ni signos de falla de bomba. RESP: Ventilación espontánea en AA, buena mecánica ventilatoria, BEAB, sin ruidos agregados ni requerimiento de O?. ABD: Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, RHA presentes, sin reacción peritoneal. EXT: Simétricas, móviles, sin edemas. Múltiples escoriaciones. Refiere dolor en mano y tobillo derechos. SNC: Vigil, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona. Glasgow 15/15, pupilas isocóricas y fotorreactivas, sin foco motor ni sensitivo. Herida cortante occipital derecha suturada. Estudios complementarios TC de encéfalo 29/08/26: sin evidencia de lesiones intracraneales agudas. Comentario Paciente ingresa a UTI posterior a politraumatismo de alta energía por siniestro vial bicicleta-camión, con pérdida transitoria de conocimiento recuperada, actualmente vigil, Glasgow 15/15 y sin focalidad neurológica. Hemodinámicamente compensado, ventilando espontáneamente en AA. TC de encéfalo inicial sin lesiones agudas. Herida cortante occipital derecha tratada mediante toilette y sutura. Evaluado por Cirugía y Traumatología, sin evidencia inicial de patología aguda que requiera resolución quirúrgica. Por mecanismo traumático y antecedente de pérdida de conocimiento se decide ingreso a UTI para neuromonitoreo estricto, controles seriados de Glasgow y pupilas, vigilancia de signos de hipertensión endocraneana y control evolutivo. Reevaluación ante cualquier deterioro neurológico. Pronóstico reservado.
Tipo Complejidad
Archivos Adjuntos
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